Артроскопия коленного сустава

Остеоартроз коленного сустава.

Остеоартроз коленного сустава (деформирующий остеоартроз, ДОА) – наиболее частое заболевание коленного сустава, которое представляет собой системное дегенеративное заболевание суставных и околосуставных тканей. Проще говоря, заболевание характеризуется износом хрящевого покрова сустава и нарушением нормальных анатомических соотношений (деформацией) суставных поверхностей. Коленный сустав человека находится под постоянной нагрузкой, удерживая массу тела человека и обеспечивая большой объем движений ноги. Постоянная нагрузка на коленный сустав приводит к достаточно частому развитию остеоартроза. С течением заболевания хрящевой покров постепенно истончается, возникает его неравномерное разволокнение. При дальнейшем прогрессировании заболевания возникают полнослойные хондральные дефекты с обнажением подлежащей костной ткани мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Причины развития остеоартроза крайне разнообразны. К основным факторам риска возникновения этого заболевания следует отнести: избыточную массу тела, курение, системные и эндокринные заболевания (ревматоидный артрит, подагра, сахарный диабет и др.), постоянные тяжелые физические нагрузки (например, профессиональные занятия спортом), а также наличие в анамнезе травм и ортопедических операций на нижних конечностях.
По разным данным деформирующим остеоартрозом страдают от 7 до 22% людей. Заболеванию чаще подвержены женщины в возрасте 40-60 лет, при этом у 25% из них развиваются выраженные нарушения функциональной активности.
Однако в последние годы наблюдаются случаи болезни и в более молодом возрасте. Также ДОА встречается в большом количестве у людей пожилого возраста, что связано, видимо, со старением организма и нарушением питания хрящевой ткани.

Наиболее ранними симптомами остеоартроза являются боли при физических нагрузках и скованность в пораженных суставах.
Болезнь развивается постепенно. Поначалу в коленном суставе появляются боли после длительной ходьбы, при ходьбе по лестнице и физических нагрузках. Характерно усиление болей в холодную и влажную погоду. С течением времени боли становятся более сильными, приобретают постоянный характер.
Нередко в процессе заболевания развивается реактивный безмикробный воспалительный процесс внутренней оболочки сустава (синовит). При этом может наступить резкое обострение болей. Коленный сустав увеличивается в размерах, припухает. Затем процесс стихает и возобновляется снова при неблагоприятных условиях. Пациенты жалуются на хруст, скрип в коленном суставе. При прощупывании коленный сустав болезненный, боль усиливается при попытке смещения надколенника.
При дальнейшем прогрессировании остеоартроза коленного сустава постепенно ограничивается функция ходьбы. Расстояние, которое может пройти больной сокращается. Пациент вынужден опираться на трость. В поздней стадии развития заболевания в результате сокращения и укорочения мышц образуются контрактуры, при которых голень согнута в коленном суставе, в зависимости от большего или меньшего поражения внутренней или наружной части сустава, голень может быть подвернута кнутри или кнаружи, и придать нормальное положение ноге пациент не может. В конечном итоге движения в коленном суставе резко ограничиваются или утрачиваются совсем.
При прогрессировании остеоартроза страдает не только хрящевой покров сустава, но и остальные внутрисуставные анатомические структуры. Более, чем у половины пациентов, обращающихся за медицинской помощью остеоартроз сочетается с разрывами менисков, реже – с повреждением крестообразных связок. У части пациентов течение деформирующего артроза сопровождается образованием свободных внутрисуставных тел.

При обследовании пациента с остеоартрозом наиболее информативным является выполнение рентгенограмм и магнитно-резонансной томографии (МРТ). На рентгенограммах коленного сустава при остеоартрозе можно выявить сужение суставной щели и деформацию суставных поверхностей сустава. Однако информацию о степени истончения хрящевого покрова, сопутствующих повреждениях менисков и/или связочного аппарата сустава можно получить только при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ).

  Существующим в настоящее время диагностическим критериям гонартроза, в том числе и МРТ, свойственен очень существенный недостаток: большая частота потенциальных ошибок. Она особенно велика на ранних стадиях. Случается, что при наличии клинической симптоматики остеоартроза, не во всех случаях он подтверждался даже на МРТ, но выявлялся при выполнении диагностической артроскопии. Очевидно, что избежать значительных ошибок в диагностике может позволить только применение методов прямой визуализации суставного хряща.

При артроскопическим исследовании коленного сустава при остеоартрозе выявляются размягчение и дегенеративное изменение суставного хряща (хондромаляция) различной степени выраженности:
I степень — поверхностные разрушения суставного хряща;
II степень — глубокие разрушения суставного хряща
III степень — разрушения, доходящие до субхондральной кости
IV степень — разрушения с формированием дефекта хряща и обнажением подлежащей кости
     
Рис.1. Артроскопическая картина ОА I ст. Хрящевой покров неровный, дегенеративно измененный.
 
Рис.2. Артроскопическая картина ОА II ст. Выявляется разволокнение и растрескивание хряща.
 
Рис.3. Артроскопическая картина ОА III ст. Глубокие изменения и выраженное истончение хряща.
 
Рис.4. Артроскопическая картина ОА IV Полнослойный хрящевой дефект с обнажением подлежащей кости.

Лечение остеоартроза (деформирующего артроза) патогенетическое. На ранних этапах заболевания хороший эффект дает комплексное консервативное лечение, включающее в себя дозированные физические нагрузки курсы физиотерапевтического лечения, нестероидную противовоспалительную терапию, курсовой прием хондропротекторов – препаратов, содержащих строительный материал для хряща (хондроитин и глюкозамин). Хороший терапевтический эффект в комплексе с таким лечением имеет внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. Однако даже комплексное консервативное лечение, проведенное в полном объеме далеко не всегда приносит пациенту значимое облегчение.
При неэффективности консервативного лечения рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Наиболее приемлемым методом лечения деформирующего артроза коленного сустава на ранних стадиях является артроскопия. Артроскопия - это малоинвазивная техника, позволяющая осуществить некоторые хирургические операции на колене. Иногда она используется просто для диагностического исследования коленного сустава.
При выполнении артроскопии хирургом производится тщательная диагностика и  осмотр всех отделов сустава. В зависимости от выявленных нарушений внутрисуставных структур выполняются лечебные манипуляции. Неровности хрящевого покрова шлифуются при помощи специального инструментария (это называется абразивная хондропластика), разрушенные фрагменты менисков и внутрисуставные тела удаляются из сустава. Конечной целью артроскопической операции при остеоартрозе является устранение нестабильных фрагментов менисков и суставного хряща и создание условий для движения в суставе без повышенного трения суставных поверхностей. Выполнение артроскопии на ранних стадиях заболевания является достаточно эффективным способом лечения и улучшить функцию сустава на несколько лет.  
    После выполнения артроскопии не требуется наложение гипсовых повязок или ходьбы на костылях. Ходьба с полной опорой на оперированную конечность возможна с первых суток после артроскопии. Пациент выписывается на 2-3 сутки после операции. Средние сроки стационарного лечения составляют 4-5 дней.  
В раннем послеоперационном периоде пациентам рекомендуется ограничение физических нагрузок и длительной ходьбы в течение 3-4 недель. Рекомендованы упражнения на увеличение амплитуды движений. Через 7-10 дней снимаются швы и назначается курс физиотерапевтического лечения. В дальнейшем пациентам рекомендованы внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты и прием хондропротекторов. Консервативное лечение после артроскопической операции направлено на увеличение длительности эффекта от оперативного лечения и на замедление процессов износа сустава.


Синовит – это заболевание сустава, характеризующееся воспалением синовиальной (внутренней) оболочки сустава, что сопровождается избыточным накоплением синовиальной (внутрисуставной) жидкости.
Синовиальная оболочка является самым чувствительным индикатором состояния коленного сустава. Выделяют несколько типов поражений синовиальной оболочки:
•    Первичные синовиты (связаны с системными заболеваниями и нарушением обмена веществ)
•    Реактивные синовиты (вознакают при повреждении хряща или менисков)
•    Травматические повреждения синовиальной оболочки
•    Посттравматические изменения синовиальной оболочки

Причины синовита коленного сустава могут быть самыми разнообразными:
•    Травмы колена, ушибы, ранения.
•    Артрит, артроз коленного сустава.
•    Ревматизм.
•    Аутоиммунные заболевания, гемофилия.
•    Нарушения обмена веществ, сахарный диабет, подагра.
•    Инфекционные заболевания – сифилис, гонорея, бруцеллез, туберкулез, а также вирусы (грипп, ангина и др.). Инфекция может попасть в сустав при переломах и ранениях колена, когда микроорганизмы могут проникнуть в полость сустава из расположенных неподалеку фурункулов или абсцессов или из других источников при несоблюдении правил оказания помощи при подобных ранениях.
•    Реактивный синовит может развиваться в ответ на повреждения хряща, менисков, связочного аппарата сустава.
Также в медицинской практике есть ряд случаев, когда установить истинную причину синовита коленного сустава так и не удалось.
Основной задачей врача при лечении пациентов данной группы является поиск и установление причины воспаления в суставе. Зачастую обследование пациента бывает длительным и сопровождается консультациями специалистов смежных специальностей (ревматолога, терапевта, уролога, инфекциониста).
При установлении диагноза хронического (рецидивирующего) синовита показано консервативное лечение, включающее курс нестероидных противовоспалительных средств, внутрисуставное введение кортикостероидов.
Такая тактика лечения возможна только при отсутствии сопутствующих травматических изменений в суставе.
Устранение причин синовита:
•    Повреждения хряща. Нередко дегенеративные изменения хрящевого покрова сустава сопровождаются синовитом. Артроскопическое лечение этой патологии подробно описано в разделе, посвященном лечению остеоартроза коленного сустава.
•    Нестабильность. При нестабильности коленного сустава показано восстановление связок коленного сустава. Подробно лечение пациентов данной категории описано в разделе, посвящённом повреждению крестообразных связок коленного сустава.
•    Свободные внутрисуставные тела. Также могут являться причиной синовита. Лечение заключается в артроскопическом удалении внутрисуставного тела

При выявлении у пациента первичного синовита, не поддающегося консервативному лечению, показано выполнение артроскопической синовэктомии. Эта операция направлена на удаление части измененной синовиальной оболочки с обязательным отправлением удаленных тканей на гистологическое и патологоанатомическое исследования.
После синовэктомии пациенту рекомендуется ходьба на костылях в течение 4-6 недель без нагрузки на оперированную конечность.

Привычный (рецидивирующий) вывих надколенника.

Привычный (рецидивирующий) вывих надколенника – патологическое состояние, при котором возникают повторяющиеся наружные (латеральные) вывихи надколенника (коленной чашечки).

 
Впервые возникший у пациента вывих надколенника чаще всего является следствием травмы - прямого удара или резкого сгибания в коленном суставе. При возникновении вывиха надколенника происходит разрыв медиальной поддерживающей связки (или медиальной пателлофеморальной связки, МПФС, MPFL). Эта структура ответственна за удерживание коленной чашечки в правильном положении. При правильном консервативном лечении в большинстве случаев повторных вывихов надколенника не происходит. Однако при наличии у пациента предрасполагающих факторов (например дисплазии, т.е. врожденном нарушении соотношений в суставе) или при отсутствии грамотного лечения вывиха может возникнуть ситуация когда МПФС перестает выполнять свою функцию вследствие ее перерастяжения, что приводит к повторам вывихов или подвывихов надколенника.
Привычным вывихам надколенника наиболее подвержены девушки молодого возраста, однако данная патология иногда встречается и у юношей.
Патологическая подвижность и повторные вывихи надколенника ведут к значимым повреждениям хрящевого покрова коленного сустава, что в свою очередь приводит к появлению стойкого болевого синдрома и снижению физической активности пациентов.
Диагностика рецидивирующего вывиха надколенника чаще всего не представляет трудностей. Наличие у пациента при нагрузочных тестах выраженной боязни повторного вывиха позволяет заподозрить данную патологию при обычном осмотре травматологом-ортопедом. Для подтверждения диагноза пациентам рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) коленного сустава. На МРТ выявляются признаки повреждения МПФС, надколенник нередко находится в состоянии подвывиха, а хрящевой покров имеет признаки травматических повреждений.
 
Лечение привычного вывиха надколенника оперативное. Наличие у пациента в анамнезе только одного вывиха коленной чашечке еще не является поводом для операции, но повторяющиеся эпизоды  вывихов или подвывихов – прямое показание к хирургической стабилизации надколенника. В настоящее время существует большое количество операций при привычном вывихе надколенника. Наиболее современным и эффективным методом является пластика медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) в сочетании с артроскопией коленного сустава.
Неоспоримым достоинством данной операции является воссоздание нормальной анатомии коленного сустава за счет замещения утраченной МПФС сухожильным трансплантатом.

 
Схема артроскопической пластики МПФС.

Артроскопия - это малоинвазивная техника, позволяющая осуществить некоторые хирургические операции на колене. Через 2 прокола под видеоконтролем выполняется визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости шлифуются поврежденные участки хряща.
Далее, через 2 дополнительных разреза подкожно проводится и фиксируется сухожильный трансплантат, заменяющий утраченную поддерживающую связку надколенника.

После артроскопической пластики МПФС оперированный сустав обездвиживается при помощи наложения ортопедического тутора, пациенту рекомендуется ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность на срок 3 недели с момента операции. Ходьба с полной осевой нагрузкой на оперированную конечность в специальном ортезе (наколеннике) с латеральной поддержкой надколенника через 3 недели после операции. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет 5-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки после операции амбулаторно. После снятия ортопедического тутора рекомендован курс реабилитационного лечения, включающий лечебную физкультуру под контролем реабилитолога или врача ЛФК, физиотерапевтические процедуры и прием хондропротекторов. Пациенту рекомендуется воздержаться от спортивных и тяжелых физических нагрузок в течение 6 месяцев после операции.


Повреждения крестообразных связок коленного сустава.
Передняя крестообразная связка (ПКС) - главный стабилизатор колена, который удерживает голень от смещения кпереди.
 
При повреждении (разрыве) передней крестообразной связки возникает патологическая передне-задняя подвижность, что сопровождается ощущениями неустойчивости и болями в коленном суставе.
Причиной разрыва передней крестообразной связки чаще всего является спортивная или бытовая травма, связанная с вращением бедра относительно голени - разворот корпуса при фиксированной стопе. Наиболее характерным это повреждение является для  травм полученных при падении на горных лыжах и при занятиях контактными и игровыми видами спорта (борьба, футбол, хоккей, волейбол и т.д.).
 
Для разрыва передней крестообразной связки характерен выраженный болевой синдром в момент получения травмы, возникновение отека коленного сустава в первые сутки после травмы. Нередко первые несколько недель пациент не отмечает ощущений неустойчивости в коленном суставе, однако в дальнейшем они нарастают, проявляясь сначала при спортивных, а потом и при повседневных бытовых нагрузках. В случае, если пациент с повреждением передней крестообразной связки длительно не получает необходимого лечения, патологическая подвижность в суставе приводит к развитию остеоартроза и необратимых изменений хрящевого покрова коленного сустава.
Диагностика. Разрыв передней крестообразной связки подтверждается результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) коленного сустава. Рентгенография коленного сустава не является информативным методом исследования при разрыве ПКС, поскольку мягкие ткани, связки и хрящевые структуры не видны на рентгеновских снимках. На МРТ возможно выявить не только признаки повреждения ПКС, но и сопутствующие повреждения менисков и хрящевого покрова сустава.
Лечение разрывов ПКС только оперативное. При выявлении у пациента признаков передне-задней нестабильности коленного сустава или МРТ признаков разрыва ПКС показано выполнение артроскопической пластики поврежденной связки.

 
Схема артроскопической пластики ПКС.

Артроскопия - это малоинвазивная техника, позволяющая осуществить некоторые хирургические операции на колене. Через 2 прокола под видеоконтролем выполняется визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости производится резекция (т.е. удаление поврежденной части) менисков, шлифуются поврежденные участки хряща.
Разорванные волокна поврежденной ПКС удаляются из сустава и через дополнительно сформированную систему костных тоннелей проводится сухожильный трансплантат, заменяющий утраченную переднюю крестообразную связку.
 
Артроскопическая картина проведения трансплантата ПКС.

После артроскопической пластики передней крестообразной связки оперированный сустав обездвиживается при помощи наложения ортопедического тутора, пациенту рекомендуется ходьба на костылях без нагрузки на оперированную конечность на срок 3 недели с момента операции. Ходьба с полной осевой нагрузкой на оперированную конечность в ортезе (наколеннике) с боковыми шарнирами возможна через 3 недели после операции. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет 5-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки после операции амбулаторно. После снятия ортопедического тутора рекомендован курс реабилитационного лечения, включающий лечебную физкультуру под контролем реабилитолога или врача ЛФК, физиотерапевтические процедуры и прием хондропротекторов. Пациенту рекомендуется воздержаться от спортивных и тяжелых физических нагрузок в течение 6 месяцев после операции.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) - удерживает голень от смещения в коленном суставе кзади. Её повреждения являются следствием тяжелой травмы. Разрыв и повреждение задней крестообразной связки возникает гораздо реже, чем повреждение ПКС.
Диагноз повреждения ЗКС ставится при наличии у пациента клинических признаков задней нестабильности коленного сустава и при подтверждении разрыва связки на МРТ коленного сустава.
При подтвержденном разрыве ЗКС пациенту показано оперативное лечение. Пластика ЗКС также выполняется артроскопически, однако является более трудоемкой, чем пластика ПКС, поэтому выполняется относительно небольшим количеством хирургов-ортопедов.
 
Схема пластики ЗКС.

Под артроскопическим видеоконтролем удаляются поврежденные волокна ЗКС:
 

Далее формируется система костных тоннелей в бедренной и большеберцовой костях:

 
Далее в сустав проводится сухожильный трансплантат, формирующий ЗКС:
 

После операции коленный сустав обездвиживается специальным заднестабилизирующим ортопедическим тутором.
 
Дальнейшие сроки реабилитации и сроки пребывания в стационаре такие же, как при повреждении ПКС.

К наиболее тяжелым травматическим повреждениям коленного сустава является одномоментный разрыв обеих крестообразных связок, что приводит к развитию выраженной передне-задней нестабильности коленного сустава, значительному ограничению физической активности пациента и стойкому болевому синдрому.
На наш взгляд, наиболее адекватным методом лечения таких пациентов является выполнение одномоментной артроскопической пластики обеих крестообразных связок.

 
Артроскопическая картина конечного результата одномоментной пластики обеих крестообразных связок.

В случае выполнения пластики передней и задней крестообразных связок одним этапом длительность иммобилизации (обездвиживания сустава) и ходьбы на костылях увеличивается до 6 недель с момента операции. В остальном сроки лечения и реабилитации остаются теми же, что и при изолированной пластике одной из крестообразных связок коленного сустава.