Артроскопия локтевого сустава

Локтевой сустав – один из самых сложных суставов человека, в котором сочленяются дистальный конец плечевой кости и проксимальные отделы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в общую капсулу: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой.  (Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., 2005; Сапин М.Р., 2006; Королева Н.Ю., 2010; Prasad A. et al., 2003; Bryce C.D. et al., 2008; Martin S, Sanchez E. et al., 2013; Axelrod T.S., 2014).
Артроскопические способы лечения патологии локтевого сустава
Сложность артроскопических вмешательств на локтевом суставе является причиной того, что они выполняются достаточно редко. Высокий процент осложнений обусловлен непосредственной близостью окружающих сустав сосудисто-нервных образований, что повышает риск их ятрогенных повреждений (Unlu M.C. et al., 2006; Omid R. et al., 2012; Matsuura T. et al., 2014). Тем не менее, с 1990 по 2000 г. количество выполняемых артроскопий на локтевом суставе выросло более чем в два раза и составило 11% от всех артроскопических процедур (Kelly E.W. et al., 2001).
Первая попытка выполнения артроскопии локтевого сустава была предпринята доктором M.S. Burman в 1931 году, после чего он сделал заключение, что локтевой сустав не годится для такой операции. Однако год спустя он изменил свое мнение после успешной визуализации переднего отдела локтевого сустава на трупе (Burman M.S., 1932).
В 1970-80-е годы после 40-летнего перерыва вместе с улучшением знания анатомии ЛС и совершенствованием хирургической техники и оборудования техники интерес к артроскопии локтевого сустава вернулся (Rosenberg B.M., Loebenberg M.I., 2007; Matsuura T. et al., 2014).
Артроскопия может выполняться как с диагностической, так и с лечебной целями (Morrey B.F., 2000). Диагностическая артроскопия выполняется в тех случаях, когда другие методы исследования, такие как рентгенография и МРТ, не позволяют поставить точный диагноз. Кроме того, артроскопия позволяет провести биопсию тканей, что является несомненным ее преимуществом  (O’Driscoll S.W., Morrey B.F., 1992; Rosenberg B.M., Loebenberg M.I., 2007; Matsuura T. et al., 2014).
Основными показаниями к проведению лечебной артроскопии локтевого сустава являются: артремфиты при различных заболеваниях, остеоартроз, септический артрит, синовит, артрофиброз, рассекающий остеохондрит, латеральный эпикондилит, хондроматоз, ревматоидный артрит,  переломы венечного локтевого отростка, головки лучевой кости и головочки плечевой кости (Кузнецов И.А. с соавт., 2013; Ратьев А.П. с соавт., 2014; Rosenberg B.M., Loebenberg M.I., et al., 2007; Yeoh K.M. et al., 2012; Bennett J.M., 2013; Adams J.E. et al., 2015). B.F. Morrey с соавторами (1981) считают показаниями к артроскопическому лечению при контрактурах локтевого сустава различной этиологии разгибание менее 30–35° и сгибание – менее 130°.
Противопоказанием считается любое нарушение нормальной анатомии, включая обширную гетеротопическую оссификацию, транспозиция локтевого нерва в анамнезе, предшествующие пластические операции на коже или мягких тканях или ожоги, которые затрудняют доступ к суставу вследствие изменения расположения нейроваскулярных структур, локальные инфекции кожи (Rosenberg B.M., Loebenberg M.I., et al., 2007; Bennett J.M., 2013). B. Hesse и C. Lampert (2002).
Артроскопическое лечение остеоартроза локтевого сустава
Артроскопическое лечение остеоартроза локтевого сустава показано молодым (до 60 лет) и активным пациентам. По сравнению с открытым дебридментом артроскопия позволяет начать раннюю реабилитацию пациентов и предотвратить послеоперационную контрактуру, так как мини-инвазивные артроскопические доступы меньше травмируют мягкие околосуставные ткани и нейроваскулярные структуры, что приводит к меньшему послеоперационному болевому синдрому (Norberg F.B. et al., 2000; Savoie F.H. et al., 2011). F.H. Savoie с соавторами (1999) При остеоартрозе ЛС как правило выполняется артроскопический дебридмент (так называемая плечелоктевая артропластика), заключающийся в удалении остеофитов или суставных мышей, моделирующей резекции венечного, локтевого отростков при необходимости также выполняется релиз переднего отдела капсулы (Ратьев А.П. с соавт., 2014; Adams J.E. et al., 2008; Somanchi B.V., Funk L., 2008; Diaz V.A., Baratz M.E., 2011; MacLean S.B. et al., 2013).

Рис. МРТ пациентов с остеоартрозом II ст. локтевого сустава


Рис. Моделирующая резекция венечного отростка.

Рис. Пациент с остеоартрозом I-II ст левого локтевого сустава до операции.

Рис. Пациент с остеоартрозом I-II ст левого локтевого сустава через 1 месяц после операции.

Артроскопическое лечение рассекающего остеохондрита локтевого сустава
Показаниями к оперативному лечению рассекающего остеохондрита являются наличие симптоматических внутрисуставных тел, прогрессирование заболевания или разрушение хрящевого покрытия даже в состоянии покоя и прекращения физической деятельности (Savoie F.H. 3rd., 2008)..
Артроскопические методы включают дебридмент, абразивную хондропластику, и микрофрактуринг (Kiyoshige Y. et al., 2000; Byrd J.W., Jones K.S., 2002; Rahusen F.T. et al., 2006; Savoie F.H., 2008; Bojanić I. et al., 2012).
В последние годы при лечении рассекающего остеохондрита локтевого сустава стал применяться так называемый «микрофрактуринг» – формирование микропереломов субхондральной кости, направленное на создание так называемого "суперсгустка" крови, стимуляцию мезенхимальных клеток с последующей трансформацией соединительной ткани в хрящеподобную (Steadmen et al., 2001; Bojanic I. et al., 2006).
 Артроскопическое лечение хондроматоза локтевого сустава
Лечение хондроматоза локтевого сустава заключается в удалении хрящевых тел и иссечении тех участков синовиальной оболочки, где имеются реактивные изменения и видны хрящевые островки. Открытые операции довольно травматичны, послеоперационный период требует длительного ограничения движений, что отрицательно влияет на восстановление функции сустава (Mueller T. et al., 2000; Kamineni S. et al., 2002). Выполнение артроскопического вмешательства требует от хирурга большого мастерства и опыта для минимизации риска развития рецидивов и осложнений (Flury M.P. et al., 2008).


Амплитуда движений в локтевом суставе у пациента с хондроматозом локтевого сустава до артроскопической операции.



Рис. Артроскопическое удаление внутрисуставных тел.


Амплитуда движений в локтевом суставе у пациента с хондроматозом   локтевого сустава через 3 месяца после артроскопической операции.
 Артроскопическое лечение латерального эпикондилита локтевого сустава
В последние два десятилетия предпочтение отдается артроскопическим методам лечения как более щадящим, которые  позволяют безопасно и эффективно резецировать основание короткого лучевого разгибателя кисти (КЛРК) в 100% случаев и в 90% – основание общего разгибателя пальцев (Smith A.M. et al., 2003; Cohen M.S. et al., 2008).

Рис. МРТ локтевого сустава с признаками латерального эпикондилита. Выделена зона воспаленного короткого лучевого разгибателя кисти.

Рис. Идентификация короткого лучевого разгибателя кисти.

Рис. Резекция капсулы, для визуализации короткого лучевого разгибателя кисти (ECRB) с последующей резекцией.

 Артроскопическое лечение переломов локтевого сустава
Артроскопическое лечение характеризуется относительно небольшой травматизацией мягких тканей, позволяет уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде и ускорить реабилитацию. Кроме того, артроскопия позволяет улучшить визуализацию при внутрисуставных переломах и способствует более точной анатомичной репозиции суставной поверхности (Klug R.A. et al., 2010). Показаниями к артроскопически-ассистированному лечению являются переломы венечного отростка, головок плечевой и лучевой костей.


Рис. Пациент с переломом венечного отростка до операции.

Рис. Пациент с переломом венечного отростка через 2 месяца после операции.