Малоинвазивное лечение вазомоторных ринитов в условиях современного лечебно-диагностического центра
Нарушение носового дыхания – частая причина обращения пациентов на амбулаторном приеме оториноларинголога.
Существует много причин, вызывающих назальную обструкцию и среди них довольно часто диагностируется вазомоторный ринит (ВР).
- Термин «вазомоторный ринит» в последние годы подвергается обоснованной критике.
- Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита за исключением атрофического.
- Тем не менее, термин «вазомоторный ринит», или «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по Л.Б.Дайняк, 1966), до сих пор остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза.
Наиболее целесообразно применение эдиопатической классификации
-
Медикаментозный
- Связанный с топическими деконгестантами
- Связанный с системным применением лекарств
- Гормональный
- Ринит беременных
- Ринит пубертатного периода
- Другие
- Рефлекторный
- Пищевой
- Холодовой
- Другие
- Психогенный
- Идиопатический
Независимо от конкретной причины, приводящей к появлению заложенности носа, в основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы. Как правило, вегетативный дисбаланс не ограничивается только автономной нервной системой полости носа, но в той или иной степени сопровождаются проявлениями общей вегетососудистой дистонии (А.С.Лопатин, 2010).
- Основным субстратом, или органом-мишенью, патологического процесса при ВР являются нижние носовые раковины (ННР).
- При этом их функция, направленная на кондиционирование воздуха (согревание, увлажнение), становится преувеличенной или извращенной, проявляясь неспецифической назальной гиперреактивностью.
- Это связано с лабильностью тонуса и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин.
Симптомы
- Постоянное или периодическое затруднение носового дыхания.
- Выделения из носа часто, стекающие в носоглотку.
- Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с одного бока на другой.
- У ряда пациентов связь клинических проявлений с конкретными тригеррами (изменение окружающей температуры, прием определенной пищи и алкоголя, сильные запахи) не вызывает сомнения, в то время как у других провоцирующие факторы остаются неизвестными.
- В случае наличия явных этиопатогенетических факторов и триггеров, связанных с манифестацией ВР, таких как беременность, постоянное использование назальных деконгестантов, реакция на холод, возможным становится верифицировать ту или иную форму ВР (гормональный ринит беременных, медикаментозный, рефлекторный и др). В иных случаях ВР расценивается как идиопатический.
Таким образом, диагноз «вазомоторный ринит» часто не может быть поставлен при первом визите к врачу и требует наблюдения и назначения дополнительных методов исследования.
Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) неспецифичны и имеют второстепенное значение и могут быть использованы лишь для объективной оценки эффективности консервативного или хирургического лечения.
- Большинство существующих методов лечения являются лишь симптоматическими, а эффективность многих из них весьма сомнительна, так как базируется не на доказательных исследованиях, а на персональном опыте клиницистов.
- В разные времена в качестве наиболее передовых методов широко использовались физиотерапия, ЛФК, внутриносовые новокаиновые блокады.
В настоящее время определенной степенью доказательности эффективности в отношении ВР обладают следующие группы лекарственных средств:
- топические H1-блокаторы (азеластин, левокабастин) интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)
- топические стабилизаторы мембран тучных клеток (производные кромоглициевой кислоты)
- топические M-холинолитики (ипратропия бромид 0,03%)
- блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин – экстракт красного жгучего перца) ботулотоксин-А .
При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и сохранении затруднения носового дыхания как преобладающего симптома, обычно встает вопрос о хирургическом вмешательстве на нижних носовых раковинах.
Неэффективность консервативной терапии (в течение 6-12 месяцев, по N.P.Tran et al., 2011) определяет показания к хирургическому лечению.
Определяя показания к хирургическому вмешательству при ВР, следует всегда учитывать (и информировать пациента), что операция является лишь симптоматическим методом лечения.
В большинстве случаев она способна значительно улучшить носовое дыхание, но оказывает значительно меньшее воздействие на остальные симптомы ринита – ринорею, приступы чихания, зуд в полости носа, нарушение обоняния.
Современные методы хирургии ННР можно разделить на следующие группы:
- изменение положения раковины (латеропозиция)
- подслизистая резекция костного остова и мягких тканей
- пластические методы операций («турбинопластика»)
- различные виды поверхностного или подслизистого воздействия: вазотомия гальванокаустика/электрокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерные, шейверная редукция, криохирургия, радиочастотная редукция.
Преимуществом же таких вмешательств, как подслизистая радиочастотная редукция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная турбинопластика, является отсутствие необходимости послеоперационной тампонады носа.
Наиболее эффективной является инновационная методика хирургического лечения обструкции носовых путей с применением молекулярно-квантовой редукции. Процедура характеризуются следующими преимуществами:
- Полное отсутствие боли (эффективное местное обезболивание или общий наркоз).
- Не образуются кровоточащие раны.
- Возможность проведения в условиях амбулатории.
- Быстрое, в течение нескольких дней, восстановление без тампонад, перевязок, специальных препаратов.
- Устойчивый положительный результат после операции.
- Это оперативное вмешательство производится квалифицированным оториноларингологом весьма быстро: продолжительность хирургического вмешательства составляет от 20 до 40 мин.
- Практически отсутствует тепловое и травмирующее воздействие на перегородку и носовую раковину.
- Как следствие, прилегающие к месту малоинвазивного хирургического вмешательства ткани практически не подвергаются морфологическим и функциональным изменениям.
- Операцию можно проводить в непосредственной близости от кровеносных сосудов, важных нервных окончаний.
Перед проведением любого хирургического вмешательства по поводу ВР пациент должен быть предупрежден о вероятной относительной нестойкости результата операции и необходимости, в ряде случаев, повторных вмешательств.
Я.А.Накатис, М.А.Рымша
Кафедра оториноларингологии с офтальмологией Медицинского факультета СПБГУ